隨著政策上對公立醫院的限制越來越嚴格，加上分級診療的推進，以遠程問診為基礎的網絡醫院（互聯網醫院）開始頻繁出現在人們的視野中。據不完全統計，國內有超過20家公司在運行網絡醫院。移動醫療風光不再，醫藥電商熱度已過，給市場的下一個故事該怎么講呢？

在現在的市場現狀下，不得不說網絡醫院確實是一步好棋，既能讓各級醫療機構有效的獲取用戶，繼續通過藥品獲利，又能讓大醫院光明正大的繞過藥占比和診療人數限制等政策管制。

從目前網絡醫院的發展來看，有著明顯的區域性，一般都是在獲取地方政府的扶植政策后才有機會展開。比如這次足羽應阿里健康的邀請來奉節縣網絡醫院試點的走訪，參與接待的是縣宣傳部的人，著實有些意外。
 

阿里健康網絡醫院是如何做分級診療的？

阿里健康網絡醫院于2015年11月在湖北武漢市中心醫院上線試點；2016年1月18日，在湖北省洪湖市洪獅漁場的農村淘寶服務站開通，為漁民提供網絡醫院平臺的掛號視頻問診咨詢、電子處方、藥品配送至村等完整的醫藥服務。

阿里健康可以借用農村淘寶服務站開展業務，與阿里巴巴的電商、金融、教育和文娛等資源一起下沉到基層。在村淘3.0中，阿里健康計劃分階段在農村淘寶服務站配置相關設備，提供慢病篩查與管理服務。但這與村醫的職能重合，不知阿里健康怎么處理農村淘寶服務站與村醫的關系。

在武漢市中心醫院版本的網絡醫院基礎上，阿里健康想要構建省、縣、村網絡分級診療模式。在重慶奉節縣試點項目中，阿里健康承擔技術方案的設計和解決，建立互聯網分級診療平臺，將村醫和奉節縣人民醫院、西南醫院連接在平臺上。

具體而言，村醫負責處理村民大多數常見疾病，但是針對一些應對不了的棘手癥狀，村醫可向上一級縣醫院發起遠程醫療咨詢獲得幫助；縣醫院的醫生經過面對面方式的遠程視頻問診，如患者病情較輕，即由縣醫院醫生與村醫溝通，開具處方，村醫根據村內藥房情況給患者供藥；如果患者需要進一步的檢查和治療，通過縣級醫院的綠色通道前往就診。

如縣醫院判斷患者病情復雜，可在線邀請三甲醫院西南醫院專家會診，必要時則把患者轉診到西南醫院。患者痊愈后，西南醫院發起向下轉診，使得患者可以回到縣和村康復治療。

除此之外，村醫與農村淘寶服務站合伙人配合，作為血糖、血壓、心電等智能設備的直接使用者。在村醫的日常簽約隨訪中，用智能硬件測試并記錄下村民的各項身體數據，為村民建立慢病的電子病歷、電子健康檔案。

村醫摸底篩查村民身體狀況，發現疑似患者，通過農村淘寶服務站或者村衛生室配備的寬帶網絡和電腦，在阿里健康網絡醫院平臺，向上一級醫院發起遠程醫療咨詢。阿里健康的網絡醫院系統支持電子處方，有醫療場景的應用。

對于這一模式的落地，奉節縣副縣長吳康軒表示：“縣政府希望進一步和阿里健康探索精準扶貧和醫保在線支付，下一階段，將嘗試在分級診療平臺打通醫保在線結算，同時，政府為貧困地區人群購買體檢服務，減輕當地貧困人群就醫購藥方面的資金壓力。”
 

我所看到的奉節縣網絡醫院試點是怎樣的？

由于中國基層醫療整體實力不強，單點獲客的增速不會太快，依然需要布點范圍增加來推動。對于同阿里健康合作上線網絡醫院的奉節縣來說，在村級診所、鄉鎮小醫院布點的速度，同縣醫院、西南醫院的遠程問診門診量密切相關。

遠程問診的服務費參照線下掛號費，很難大幅度改變，最有可能影響市場規模的是開藥情況。在奉節縣的網絡醫院試點沒有提到零售藥房，而是特別強調了“村醫根據村內藥房情況給患者供藥”。在去村診所采訪的時候，足羽去看了村醫的藥房，一個中藥的藥櫥，一個西藥的藥架，一個桌子，藥瓶藥盒擠在一起，并沒有規范化的分類放置，和印象中的小診所沒有多少區別，略顯失望。據說，這是當地條件比較好的一家村診所。

不過遠程問診現階段主要針對常規疾病，加上在零售端或基層取藥，價格相對便宜，的確可以降低患者的醫療負擔。

此次走訪中看到的網絡醫院分級診療試點，在技術設備上并無多少創新之處，網絡設備及遠程問診條件還停留在比較“原始”的水平。去了縣醫院，組織方讓參觀了正在進行遠程會診的診室。房間里前方的墻上掛著一個電視屏幕（并不大，就是平常家里看的那種），幾臺電腦，有一位縣醫院的醫生正在通過電腦屏幕上的視頻窗口（你完全可以打開QQ視頻體會一下，因為我覺得沒有什么區別）和西南醫院網絡醫院的周向東主任醫師遠程會診。

并沒有大家想象中類似科幻電影那樣高大上的感覺，縣醫院的這位醫生依然在紙上用簽字筆寫著什么，然后我注意到了墻上掛著的遠程會診的流程，其繁瑣程度，我想如果有患者確實需要走這個流程，應該是比較困難的。而對于當地村民來說，即便是讓他們弄明白這個東西是什么，恐怕也不太容易。

的確，我們不難理解地方政府、基層醫院、握有優質醫療資源的三甲醫院，以及阿里健康，甚至阿里巴巴的農村淘寶這些參與方的用心，也承認他們也都確實有想做些事情的本心。但通過這次的走訪，我很難感受到真正的參與主體：患者、醫務人員，對此事的熱情。

在奉節縣竹坪村衛生室外面，我看到了很多圍觀的村民，就像看動物園才有的動物一樣，看著我們這些人來了，又走了。而無論是村醫還是在縣醫院我們僅見的一位參與網絡醫院的年輕醫生，臉上都是例行公事的冷漠。在現場，攝影師對村醫說，你抬頭看著上面（攝像頭），然后村醫就一直抬頭看著上面，而不是看著正在問診的那位老奶奶。

所謂的電子處方、遠程送藥，以我所見的基礎設施和人員配備來看，實在不能期望實際的效率與利用率有多高。

群訪環節，邀請來站臺回答問題的嘉賓一本正經的走著流程，有些嘉賓的回答甚至能明顯看出來連基本的網絡醫院模式都不了解。這讓足羽對參與這次采訪的意義產生了懷疑，與其這樣，倒不如找幾個醫療行業的朋友喝茶聊天，恐怕也比這里能獲取的信息要多吧。

讓我感興趣的點在于，阿里健康能否在地方政府的配合下，打通醫保在線支付的流程。當地村醫走訪的時候，來就醫的基本全是老年人，并沒有看到他們有使用智能手機的跡象，就更不用說網絡支付（支付寶）了。而村醫在操作過程中，足羽也沒有看到有涉及在線支付的環節。

當地基層移動網絡已經普及，在奉節縣竹坪村的時候，足羽用手機測試移動網絡很好。但看到的年輕人卻不多，多數都是中老年和兒童，也沒見到太多當地村民使用智能手機上網的場景。

交通設施整體來看比較完善，但當地村民去縣醫院就醫交通和時間成本依然很高，在這里開展網絡醫院試點確實有其實際的需求。不過目前的做法，我卻并不看好。地方政府的大力支持，以筆者所見，更多的恐怕是停留在宣傳和政績訴求層面，能否真正落實并取得他們宣傳所說的效果，存疑。不妨等一兩年后再來看。
 

網絡醫院待解的難題有哪些？

1、針對小病和慢病為主的普通疾病的問診，在我國這類醫療服務的可獲取性很強，除了少數偏遠交通極不便利的地區，很少出現看病要排很長時間隊的問題；同時醫療服務的價格又很低，痛點其實在于患者對名醫的需求，也就是說主要是掛號，而非網絡醫院主推的遠程問診。網絡醫院能否解決這一痛點，而這里的市場空間又能否支撐起一個產業，目前還沒有答案。

2、近些年，醫鬧連續出現，網絡醫院體系中醫患不在當地，如果出現醫療糾紛和事故要怎么處理？在重慶市奉節縣的網絡醫院試點中，出現這類問題如何明確各方責任？在楊昇教授的《鄉村醫療，在改革中離救死扶傷越來越遠》一文中，也有提到醫療糾紛造成村醫不敢出診的現象：
 

問：為什么沒去出診，今天沒病人找嗎？

他無奈地笑笑說早就不出診了，在現在的民情世風和政策要求下，誰還敢去患者家里看病？如果去患者家里給打針或輸液，萬一出點小問題，患者肯定會索要很高的賠償，上級衛生主管部門也肯定要重罰醫生，與其承擔這么大風險，還不如安心地坐著曬太陽。

說的也是，記得前段時間某市一個兒科醫生下班后在家里為求上門的患者看病，后來孩子死了，家屬索要很高的賠償，醫生不但賠了大筆錢，還擔上了非法行醫的罪名，毀了一世清白。所以現世已不同于過往，人心不古世風日下的的環境中，保護自己才是醫生首先要考慮的。

在網絡醫院的場景中，這個問題是否會造成村醫過于依賴遠程問診的情況發生，無論大病小病都推給上級醫院，自己根據處方開藥，來規避醫療責任。

3、網絡購物已經普及，但讓人們尤其是村民通過網絡看病，的確很難，沒這個習慣啊。網絡醫院的體系搭建好了，怎么吸引醫患雙方去用，不知阿里健康有沒有想好。劉謙之前曾撰文寫道：

“你得體驗好、價格低還能治好病，面向C端的推廣注定會耗時耗力，絕對不省錢不省心；有患者還不夠，你得有足夠多的專家，醫學專家稀缺還都特忙，憑什么讓人家自愿在你的網絡上多點執業呢？想高薪聘請專家的地方多了，你得讓專家相信網絡上有他想要的患者，網絡有他需要開的藥，網絡上還不會增加醫療糾紛？

懂行的人會告訴你互聯網醫院建造成本不比蓋樓買設備少：在線診療、在線醫囑、電子病歷和處方、費用結算和影像傳輸系統都不是省油的燈，國內還能沒有成熟的體系可買，自己開發再通過衛計委審查可費勁了。看不見的地方花錢才叫厲害，不然怎么做到醫療安全可靠、患者隱私有保障呢？”
 

總結

也許在基層想做些實事，確實很難很難，也許足羽所看到的是在中國做事情必需有的過場，有了互聯網企業的參與，無論今后效果如何，我想總不會比以前更糟糕，總歸是有了改變的可能和機會。
 

當地醫療條件的改善，還是要依靠居民收入水平的提高。網絡醫院也好，分級診療也好，必須等待時機的成熟，而非可以強為。奉節縣的網絡醫院能走到哪一步，我們還不清楚，惟愿政府少些干預，讓互聯網企業、當地居民患者、醫生和醫院真正參與進來，并主導這個進程。如果覺得進步太慢，想以資本和行政的力量強行推動，其實看穿了一步也挪不動，硬激向前一尺，必仍退回十寸，還是不能不期望于公眾的真正參與。網絡醫院、分級診療的問題，在公眾真能參與時，才能獲得合理的解決。

早已全球化了的阿里巴巴，其農村淘寶的網點作為深入中國基層的觸角，至少在互聯網層面將基層鄉村納入了全球化的體系，而醫療只是這個進程中的一個線條而已。